실손보험 5세대 특징

2025년 1월 공개된 실손의료보험 개혁안을 두고 “보장성은 축소하고 보험사 이익만 대변”이라는 평과 “필수 의료 살리는 방안”, “과잉・남용 진료 막는 방안”이라는 평가를 두고 논란이 끝이질 않고 있는데, 실손보험 5세대 특징에 대해 알려드립니다.

실손보험 5세대

실손보험 5세대는 중증과 경증을 구분해 중증 중심의 상품을 내놓은 것이 핵심인데, 도수치료 등 남용이 심한 비급여 치료 일부에 표준 가격을 부과하고 본인부담률을 높여 의료 쇼핑을 근절하겠다는 목적으로 추진되고 있습니다.

그러나 국민 의료비 부담 가중을 우려하는 목소리도 높아 정책 시행까지는 상당한 진통이 예상됩니다.

중증・경증 구분

의료비 가운데 급여 항목은 건강보험이 적용되는데, 환자 본인이 일부를 지급하고 나머지는 건강보험공단이 지원합니다. 반면 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는 항목으로 모든 의료비를 환자가 부담하게 됩니다.

실손보험은 급여든 비급여든 ‘환자 부담 치료비’에 대해 보장해 주는 상품으로 가입 시기에 따라 1 ~ 4세대로 나뉩니다.

구분	1세대	2세대	3세대	4세대	5세대
판매 시기	2009년 10월 전	2009년 10월 ~ 2017년 3월	2017년 4월 ~ 2021년 6월	2021년 7월 ~	미정
자기부담금	0%	10 ~ 20%	20 ~ 30%	20 ~ 30%	50%

앞으로 나올 5세대 실손보험은 중증과 경증 질환자로 구분해 자기부담률을 차등화하는데, 심각한 병을 앓고 있는 환자는 보험사로부터 보상을 더 많이 받도록 하고 비교적 가벼운 질환의 보상은 줄어드는 식입니다.

특히 정부는 경증 질환자의 비급여 보장에 대해 큰 폭의 수정을 예고하고 있는데, 자기부담률을 30%에서 50%로 확대하고 보장 한도는 현행 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄일 예정이며, 통원 치료도 회당 최대 20만 원에서 1일 20만 원으로 보장 한도를 축소하고, 입원 치료도 회당 300만 원의 한도를 둡니다.

반면 중증 가입자에게는 기존 보장 한도인 5,000만 원과 자기부담률 20~30%가 유지됩니다.

비싸지는 도수치료

정부는 ‘관리급여’를 신설해 비급여 진료 남용을 막겠다는 계획인데, 아직 구체적인 항목은 확정되진 않았습니다. 그러나 비급여 중 진료비 규모가 큰 도수치료, 체외충격파치료, 영양제 주사 등이 관리급여로 선정될 것으로 예상됩니다.

관리급여로 선정된 진료는 건강보험공단 체계로 편입돼 가격통제를 받게 되는데, 그간, 이 항목들은 비급여다 보니 의사 재량권에 따라 값이 매겨져 병원마다 비용 차이가 컸습니다. 예컨대 도수치료 비용은 2024년 기준 평균 10만 원, 최고 28만 원으로 집계되고 있습니다.

현재는 도수치료가 비급여로 진료비 전액을 환자가 부담하고 있습니다. 이후 실손보험을 가입한 환자라면 보험사로부터 진료비를 보장받는데, 4세대 실손보험 가입자는 비급여 진료의 자기부담률이 30%로 도수치료 비용이 10만 원 나왔다면, 3만 원은 환자 본인이 내고 7만 원을 보험사가 보상합니다.

자기부담률이 10~30%인 2・3세대 가입자는 1만 ~ 3만 원만 부담하면 되고 자기부담률이 거의 없는 1세대는 약간의 통원비만 지불하면 되는 것입니다. 만약 도수치료가 관리급여로 선정돼 가격이 10만 원으로 책정되고 높은 본인부담률(90~95%)이 적용된다면 병원에서 청구된 영수증(10만 원)은 같지만, 환자의 실제 부담은 많이 늘어나게 됩니다.

관리급여 진료비 부담률을 건강보험 10%, 본인 90%로 가정하면 도수치료 비용 총 10만 원에서 1만 원은 건강보험공단이, 9만 원은 환자 본인이 부담해야 합니다. 이후 환자가 실손보험을 청구하면 9만 원 중 9,000원(10%)만 보험사에서 보장해 환자가 부담하는 최종 비용은 8만 1,000원(90%)이 됩니다.

그리고 아직은 미정이지만, 5세대는 경증 환자가 급여 진료비의 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하면 건강보험 부담률이 5%, 본인부담률 95%가 되면 총 10만 원의 치료 비용에서 건강보험이 5,000원, 환자 본인이 9만 250원, 실손보험이 4,750원을 부담하는 구조가 됩니다.

그래서 실손보험이 있더라도 도수치료의 경우 10만 원으로 가정한다면 환자가 부담하는 최종 비용이 현재 1만 ~ 3만 원에서 8만 1,000원이나 9만 250원으로 껑충 뛰게 되는 셈입니다.

이러한 이유로 정부가 나서 보험사만 배를 불려 주는 정책이라는 비판이 나오고 있습니다.

제왕절개 실손 청구

그동안 보장 대상이 아니었던 임신・출산을 신규 보장 항목에 추가할 전망인데 제왕절개, 유착 방지제 등 건강보험 본인부담률이 높은 치료도 앞으로는 보험금을 받을 수 있게 됩니다.

일부 항목에 대한 병행 진료 금지도 추진하는데, 미용・성형 목적으로 비급여 진료를 하면서 동시에 실손보험 청구를 위한 급여 진료를 함께하면 급여 진료 부분도 환자가 모두 부담하게 됩니다.

비급여 항목 명칭・가격 표준화

비급여 진료에 대해 가격과 명칭을 표준화할 예정인데, 예를 들어 일부 병의원에서 ‘신데렐라 주사’로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 ‘티옥트산 주사’로 표기하도록 하는 방식입니다.

갈아타야 할까

2세대 후반 가입자부터는 재가입 주기가 추가됐는데, 이들은 가입 후. 15년(2세대 후반・3세대), 5년(4세대)이 지나면 현재 판매 중인 상품(현재는 4세대)으로 재가입하게 됩니다. 물론 해약도 가능합니다.

2021년 4세대 가입자가 2026년 재가입 주기가 가장 먼저 돌아오는데, 2세대・3세대 실손보험은 2028년부터 재가입 주기가 시작되고 마지막 가입자는 2036년에 새로운 실손보험으로 갈아타게 됩니다.

4세대보다 보험료가 비싼 1・2・3세대 가입자가 장기간 계약을 유지하기에 부담스럽다면 갈아타는 것이 유리할 수 있지만, 의료 이용이 많거나 나이가 들었다면 실손보험 환승은 신중해야 합니다.

5세대 가격

5세대는 가입자 자기부담금이 늘어나고 보장 범위가 많이 축소되는 대신 보험사들의 보장 부담이 줄어드는 만큼 가입자 보험료도 저렴해질 전망입니다. 4세대 보험료가 1만 ~ 2만 원 선이라는 점을 고려하면 5세대는 월 1만 원 이하 보험료가 책정될 가능성이 높다는 의견이 나오고 있습니다.

그리고 보험업계 관계자는 4세대부터 할증・할인제도 적용되어 4세대 이용 중 보험금을 많이 받으면 5세대로 환승해도 할증제도는 이어져 비싼 보험료를 낼 수 있다고 당부하고 있습니다.